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Anmeldung zum Ausbildungsgang
Ich melde mich zum folgenden Ausbildungsgang an:
Standard-Gebühren … Kooperationspartner
O Lernförder-Trainer nach EGBNV
799 Euro
618 Euro
Umfang:
Teilnahme am Grundkurs, Aufbaukurs, Themenkurs (ein zweitägiger oder zwei eintägige), Zertifikat (nach Bestehen der
Prüfung). Bei der EGBNV fallen Prüfungsgebühren in Höhe von 75 Euro an.
Nachname: ________________________________________________ Geburtsdatum: _____________________
Vorname: ______________________________ Beruf: _______________________________________________
!
EGBNV:
O Ich bin bereits Mitglied der EGBNV O Mitgliedsantrag anbei – bitte an EGBNV weiterleiten.
Kooperation: O Ich bin
Medi
TECH-Kooperationspartner O Kooperationspartner-Antragsformular beiliegend.
Praxis: ______________________________________________________________________________________
Straße: ______________________________________________________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________________________________________________
Telefon: _____________________________________________________________________________________
E-Mail: ______________________________________________________________________________________
Zahlungsweise
O Rechnung
O Lastschrift
(bei dieser Option sind Email-Adresse und schriftliche Lastschriftermächtigung erforderlich)
Rechnungsanschrift:
O siehe oben
O wie folgt:
Praxis: ______________________________________________________________________________________
Straße: _____________________________________________________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________________________________________________
Telefon: _____________________________________________________________________________________
Hinweis:
Für den Fall, dass
Rechnungsempfänger und Teilnehmer
voneinander abweichen, haften
beide gesamtschuldnerisch
für den Rechnungsbetrag. Bitte bestätigen Sie
beide
mit Ihrer Unterschrift Ihr Einverständnis.
_______________________________________________________________________________________________
Datum, Unterschrift des Teilnehmers
Unterschrift des Rechnungsempfängers
Ich melde mich hiermit verbindlich zu folgenden Veranstaltungen an:
Kurs*
Datum*
Ort
3-Gang-Menü mit Hauptgang ...(nur in der Region Hannover)
* für fehlende Kurs bitte später anmelden
Samstag
Sonntag
Fleisch
vegetarisch Fisch
vegetarish
Grundkurs
Aufbaukurs
Themenkurs
Themenkurs
Bei Lastschrift:
Ich ermächtige die
Medi
TECH Electronic GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von
Medi
TECH Electronic GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Gläubiger ID-Nr.: DE83ZZZ00000010212
IBAN: ___________________________________________
Mandatsreferenz: wird nachgereicht
BIC: ____________________________________________
Kontoinhaber: ____________________________ Email: __________________________________________
Gültig bis auf Widerruf für alle
Medi
TECH-Rechnungen; bei Nichtdeckung oder Angabe inkorrekter Daten des Kontos wird eine Gebühr von 10 Euro fällig.
__________________________________________________________________________________________
Datum, Unterschrift des
Kontoinhabers