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Anmeldung zum Ausbildungsgang

Ich melde mich zum folgenden Ausbildungsgang an:

Standard-Gebühren … Kooperationspartner

O Biofeedback-Trainer nach EGBNV

799 Euro

618 Euro

O Neurofeedback-Trainer nach EGBNV

799 Euro

618 Euro

O Biofeedback- und Neurofeedback-Trainer* nach EGBNV

999 Euro

840 Euro

Umfang:

Teilnahme am Grundkurs, Aufbaukurs, Themenkurs (bei Teilnahme an beiden Ausbildungsgängen: 2 Themenkurse mit

unterschiedlichen Schwerpunkten), Zertifikat (nach Bestehen der Prüfung). Bei der EGBNV fallen Prüfungsgebühren in

Höhe von 75 Euro an.

* Grund- und Aufbaukurs sind nur einmal zu belegen. Je Ausbildungsgang ist nur eine Prüfung abzulegen.

Nachname: ________________________________________________ Geburtsdatum: _____________________

Vorname: ______________________________ Beruf: _______________________________________________

!

EGBNV:

O Ich bin bereits Mitglied der EGBNV O Mitgliedsantrag anbei – bitte an EGBNV weiterleiten.

Kooperation: O Ich bin

Medi

TECH-Kooperationspartner O Kooperationspartner-Antragsformular beiliegend.

Praxis: ______________________________________________________________________________________

Straße: ______________________________________________________________________________________

PLZ/Ort: ____________________________________________________________________________________

Telefon: _____________________________________________________________________________________

E-Mail: ______________________________________________________________________________________

Zahlungsweise

O Rechnung

O Lastschrift

(bei dieser Option sind Email-Adresse und schriftliche Lastschriftermächtigung erforderlich)

Rechnungsanschrift:

O siehe oben

O wie folgt:

Praxis: ______________________________________________________________________________________

Straße: _____________________________________________________________________________________

PLZ/Ort: ____________________________________________________________________________________

Telefon: _____________________________________________________________________________________

Hinweis:

Für den Fall, dass

Rechnungsempfänger und Teilnehmer

voneinander abweichen, haften

beide gesamtschuldnerisch

für den Rechnungsbetrag. Bitte bestätigen Sie

beide

mit Ihrer Unterschrift Ihr Einverständnis.

_______________________________________________________________________________________________

Datum, Unterschrift des Teilnehmers

Unterschrift des Rechnungsempfängers

Ich melde mich hiermit verbindlich zu folgenden Veranstaltungen an:

Kurs*

Datum*

Ort

3-Gang-Menü mit Hauptgang ...(nur in der Region Hannover)

* für fehlende Kurs bitte später anmelden

Samstag

Sonntag

Fleisch

vegetarisch Fisch

vegetarish

Grundkurs

Aufbaukurs

Themenkurs

Themenkurs

Bei Lastschrift:

Ich ermächtige die

Medi

TECH Electronic GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich

weise ich mein Kreditinstitut an, die von

Medi

TECH Electronic GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten

dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Gläubiger ID-Nr.: DE83ZZZ00000010212

IBAN: ___________________________________________

Mandatsreferenz: wird nachgereicht

BIC: ____________________________________________

Kontoinhaber: ____________________________ Email: __________________________________________

Gültig bis auf Widerruf für alle

Medi

TECH-Rechnungen; bei Nichtdeckung oder Angabe inkorrekter Daten des Kontos wird eine Gebühr von 10 Euro fällig.

__________________________________________________________________________________________

Datum, Unterschrift des

Kontoinhabers